Informe de un caso de reparación de fractura secundaria del extremo metacarpiano proximal del radio y el cúbito
1. Detalles del caso
1.1 Información básica
Perro (llamado Fuhua), 4 años, macho, 12 kg. Fecha de presentación: 2 de abril de 2009. 1.2 Historial médico
Este paciente había sido atendido previamente en nuestro hospital el 17 de enero de 2009. En ese momento, el perro se mostraba extremadamente nervioso y temeroso de apoyar la pata delantera izquierda en el suelo. El paciente refirió haber sido atropellado por un coche la noche anterior. El examen clínico no reveló otras anomalías. Para determinar la extensión de la lesión en la extremidad afectada, se realizó una radiografía anteroposterior de ambas patas delanteras (véase la imagen inferior izquierda).
Al paciente se le diagnosticó una fractura transversal del extremo proximal del metacarpiano del radio y el cúbito en la extremidad anterior izquierda, que requería fijación interna. Dado que el propietario no podía costear la cirugía, optó por la fijación externa con una férula y posteriormente regresó a casa para su recuperación. El paciente regresó a nuestro hospital el 2 de abril de 2009, quejándose de una recuperación lenta tras haberse sometido a una fijación interna en otro hospital dos meses antes. Además, el paciente presentó anomalías postoperatorias y ninguna mejoría, lo que motivó su regreso.
1.3 Examen clínico
Las medidas de T, P y R del perro eran normales y su estado nutricional era bueno. Las anomalías dietéticas, intestinales y urinarias eran normales y su estado mental era bueno. El perro presentaba cojera en la extremidad anterior izquierda, la cual estaba gravemente deformada en el sitio de la fractura original. Se observó una protrusión medial localizada de 5 x 3 x 3 cm. La palpación reveló una masa firme, no fluctuante e indolora, con la epidermis intacta.
1.4 Examen radiológico y de laboratorio
La radiografía reveló una placa de doble orificio de 4 x 75 mm fijada al lado derecho del muñón radial, con ligadura circular. El sitio de la fractura original estaba significativamente desplazado medial y anteriormente en el radio y el cúbito. Se había formado un callo extenso en el muñón cubital y se observó hiperplasia ósea en el radio. El hemograma y el análisis bioquímico fueron esencialmente normales, con un recuento de plaquetas de 130 x 10⁹/L (175-500). El examen neurológico no reveló anomalías significativas.
1.5 Plan y procedimiento de tratamiento
Resumen y debate 2.
2.1 Anatomía quirúrgica, selección del abordaje y selección de implantes ortopédicos
2.1.1 Grupos musculares
Los músculos del antebrazo y del antepié actúan sobre las articulaciones de la muñeca y los dedos. Sus vientres musculares se localizan en las superficies dorsolateral y palmar del antebrazo. La mayoría son músculos fusiformes multitendinosos que se originan en el húmero distal y los huesos proximales del antebrazo y se transforman en tendones cerca de la articulación de la muñeca. Otros están recubiertos por vainas tendinosas. Los músculos de la extremidad anterior se pueden dividir en músculos dorsolaterales y palmares.
Los músculos dorsolaterales, de anterior a posterior, incluyen el extensor radial del carpo, el extensor común de los dedos y el extensor lateral de los dedos. Debajo del extensor de los dedos, en la parte inferior del antebrazo, se encuentran los extensores oblicuos de la muñeca.
El extensor radial del carpo extiende la muñeca y estabiliza las articulaciones del hombro, el codo y la muñeca durante la bipedestación. El extensor común de los dedos extiende los dedos y la muñeca y también flexiona el codo. Los músculos extensores laterales de los dedos extienden los dedos y la muñeca. La capa superficial de los músculos palmares consta de flexores de la muñeca, incluidos el flexor lateral del carpo, el flexor radial del carpo y el flexor cubital del carpo. La capa profunda consta de flexores de los dedos, incluidos el flexor superficial de los dedos y los flexores profundos. El flexor lateral del carpo flexiona la muñeca y extiende el codo; el flexor cubital del carpo flexiona la muñeca y extiende el codo; el flexor radial del carpo flexiona la muñeca y extiende el codo. Los flexores superficiales de los dedos flexionan el dedo y la muñeca durante el ejercicio y mantienen los ángulos de las articulaciones por debajo del codo durante la bipedestación, soportando el peso corporal. Los músculos flexores profundos de los dedos funcionan de la misma manera que los flexores superficiales de los dedos.
2.1.2 Vasos sanguíneos y nervios
Las arterias y venas del antebrazo se originan en las arterias y venas axilares y se distribuyen por los músculos y la piel del antebrazo. La vena cefálica, que se origina en la vena axilar y llega directamente a la cara ventral de la articulación de la muñeca, es la que mayor impacto tiene en la zona quirúrgica. Se debe tener especial cuidado al separar los músculos. Una lesión puede provocar fácilmente una irrigación sanguínea deficiente en la extremidad afectada.
Los nervios de la extremidad anterior incluyen la rama superficial del nervio circunflejo, la rama distal del nervio cubital y el nervio mediano.
2.1.3 Selección del abordaje quirúrgico
Para este tipo de fractura, se utilizan dos abordajes, medial y lateral, según la preferencia del cirujano. La diferencia entre ambos radica en que el abordaje lateral ofrece una mejor visualización de las estructuras radial y cubital, y presenta una menor distribución vascular y nerviosa que el abordaje medial. En este caso, el autor considera que el abordaje lateral es más intuitivo, directo y proporciona condiciones de tensión del implante biomecánicamente más precisas.
2.1.4 Selección e implantación de implantes ortopédicos
Para este tipo de fractura, se recomienda la fijación con placa. Según el tamaño y el peso del perro, también se puede utilizar un clavo intramedular o la colocación de alambre para aumentar la estabilidad y la capacidad de carga. El autor considera que se debe seleccionar una placa con al menos tres orificios para maximizar la alineación paralela de los dos huesos fracturados. En este caso, se seleccionó una placa de compresión de 4x60. Debido a la extensa formación de callo en los extremos de la fractura, se eliminó el callo para asegurar una óptima cicatrización de la extremidad. El sitio de implantación se eligió en la superficie medial anterior del radio.
2.2 Discusión
2.2.1 Definición
Este tipo de fractura suele ser causada por un impacto externo repentino. El animal puede cojear o saltar. El edema muscular y subcutáneo es común durante la fase aguda de la lesión. La cirugía generalmente se realiza de 3 a 5 días después de la lesión, cuando la inflamación local ha disminuido y el dolor ha cesado.
2.2.2 Elección del método de fijación
La fijación interna es el método preferido para este tipo de fractura.
2.2.3 Elección del abordaje quirúrgico
Para la cirugía de fracturas, el abordaje que elijamos debe considerar el sitio de la lesión; la especie, el tamaño y la constitución del animal; el tipo de fractura; el grado de daño de los tejidos blandos y el riesgo de infección postoperatoria. Debemos asegurarnos de minimizar la anatomía y la función fisiológica del sitio quirúrgico. En este caso, el autor considera que el abordaje lateral ofrece ventajas como una disección más sencilla, menor daño tisular y un acceso más fácil al sitio de la herida. 2.2.4 Cirugía
La articulación de la muñeca debe vendarse con un vendaje estéril para prevenir la contaminación del sitio quirúrgico y facilitar el acceso. Para la reparación secundaria de fracturas, la formación extensa de callo o hueso nuevo en los extremos de la fractura requiere una disección mínima durante la cirugía para evitar comprometer la calidad quirúrgica (en este caso, el crecimiento extenso de callo en el periostio radial y cubital aumentó significativamente la dificultad de la disección). Las radiografías postoperatorias son particularmente importantes para asegurar una reducción adecuada de la fractura y el tamaño y la colocación correctos del implante (para evitar la contaminación de la herida durante el procedimiento).
2.2.5 Recuperación postoperatoria
Una evaluación preoperatoria rigurosa, una técnica intraoperatoria meticulosa y un cuidado postoperatorio minucioso son cruciales para la recuperación de las fracturas. Generalmente, la hiperplasia perióstica y la formación de callo se producen 20 días después de la cirugía; el hueso nuevo comienza a formarse en los extremos de la fractura entre 30 y 40 días después; la consolidación se completa en 3 meses; y la reabsorción del callo comienza después de 6 meses, restaurando finalmente los extremos de la fractura a una superficie plana.
2.2.6 Extracción de implantes ortopédicos
La decisión de retirar un implante ortopédico depende del grado de consolidación ósea y de las preferencias del paciente.
3. Lecciones aprendidas
El autor cree que hay tres razones para el fracaso de la cirugía inicial en este caso: Primero, la selección de la placa fue inapropiada. La placa de dos agujeros tenía una estabilidad extremadamente deficiente. Aunque el cirujano realizó una ligadura circular con alambre en el área afectada, el efecto fue insatisfactorio. Segundo, los tornillos se perforaron demasiado superficialmente y demasiado cerca del muñón. Un acoplamiento insuficiente del tornillo puede provocar fácilmente su desplazamiento, mientras que estar demasiado cerca del muñón también puede causar que los tornillos se muevan y fracturen el hueso. Tercero, no se utilizó fijación externa en este perro. La fijación externa desempeña un papel crucial después de la cirugía ortopédica, debido a sus propiedades efectivas de soporte de carga y resistencia a la torsión y al impacto. Además, hubo algunos errores menores durante la cirugía inicial, como el método de ligadura con alambre. Debido a la superficie lisa de la placa, el alambre podía moverse libremente con facilidad, convirtiéndose en una carga en lugar de cumplir su propósito. Se podrían grabar ranuras apropiadas en la superficie del hueso intacto para aumentar la estabilidad del alambre. La placa también fue recortada. Se recomienda encarecidamente dañar la placa en sí. Estos factores también influyen en el éxito de la cirugía. Una cirugía ortopédica exitosa exige mucho del cirujano, del equipo y del personal de enfermería. Los factores clave son los siguientes:
Las excelentes habilidades comunicativas del cirujano: La cirugía ortopédica suele ser costosa, y las diferencias psicológicas del paciente, su tolerancia económica y su confianza en la tecnología médica del hospital pueden determinar directamente si la cirugía se desarrollará sin problemas.
